No Image

Травмы живота общая хирургия

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
10 марта 2020

1. Этиология и виды повреждений живота Повреждения живота в мирное время чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударах в живот.
Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1 % всех травм, из них на закрытые повреждения приходится 54,2-62 %.
В ВОВ (1941-1945 гг.) раненые с повреждением живота составляли 2-5 % от общего числа раненых.
Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюшной стенки. К закрытым повреждениям живота без повреждения внутренних органов относятся ушибы и разрывы брюшной стенки.
При закрытых повреждениях живота могут быть повреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные поврежедения тех и других. Тяжесть повреждений живота обусловлена повреждением внутренних органов с развитием травматического шока (61 %) и высокой летальностью (60,2 %).
Пострадавшие жалуются на боли в животе, возникшие тотчас после травмы, отмечается тахикардия (пульс более 100 уд/мин).

2. Клиника и диагностика повреждений живота Клиника зависит от характера повреждения органов брюшной полости; при повреждениях паренхиматозных органов преобладают симптомы массивного кровотечения: бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессирующее падение артериального давления, учащение пульса, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга, нависание передней стенки прямой кишки. При значительном кровотечении в брюшную полость симптомы раздражения брюшины будут выражены слабо. При закрытой травме живота возможны подкапсульные разрывы печени и селезенки, тогда кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время после травмы. При повреждении полых органов быстро развивается перитонит, признаками которого являются боли в животе, сухой язык, жажда, частый пульс, заостренные черты лица, грудной тип дыхания, болезненность по всему животу, резкое напряжение брюшной стенки.
Сложной является клиническая картина повреждения поджелудочной железы, зависящая от места и характера ее повреждения; наиболее тяжелы повреждения в области головки железы, менее выражены повреждения тела и хвоста. Основными признаками являются внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Увеличение количества амилазы в моче облегчает диагноз. Повреждения поджелудочной железы очень часто сопровождаются шоком.
При повреждении диафрагмы органы брюшной полости могут переместиться в грудную полость.
При закрытом повреждении почек возникают постоянные боли по всему животу, которые затем локализуются в одной половине живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом является макро- и микрогематурия. При отрыве сосудистой ножки или разрыве мочеточника гематурия может отсутствовать. На пораженной стороне ередняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. В дальнейшем повышается температура, вызванная образованием околопочечной гематомы, которая со временем может инфицироваться.
Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с переломами лонной и седалищной костей.
С диагностической целью при дифференциации шока и внутрибрюшного кровотечения следует применять лапароцентез, щадяще вводить катетер и пробовать получить кровь или кишечное содержимое из брюшной полости. Этот способ уменьшил число ошибок, по сравнению с лапаротомией, в 13 раз, а достоверность результатов равняется 98 %.
Открытые повреждения брюшной полости характеризуются большим разнообразием признаков. При изолированных ранениях (непроникающих) общее состояние пострадавшего удовлетворительное.
Клиника проникающих ранений брюшной полости зависит от повреждения полых или паренхиматозных, органов или сочетания этих повреждений. При ранении кишечника или желудка их содержимое поступает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита. При ранении печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.
При диагностике проникающих ранений брюшной полости важно учитывать наличие абсолютных и относительных, ранних и поздних симптомов. К абсолютным симптомам проникающих ранений животая относятся выпадение в рану сальника, петель кишки, появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Относительно ранними симптомами являются напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины. Поздние симптомы (вздутие живота, каловая рвота, сухой язык и др.) свидетельствуют об уже развившемся перитоните.

3. Лечение повреждений живота Консервативное лечение возможно лишь при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный разрыв печени).
При повреждениях внутренних органов лечение только оперативное, поэтому всех пострадавших с повреждениями живота надо срочно доставить в хирургический стационар, где производят лапароцентоз или лапаротомию.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния больного и характера повреждения. При шоке II-III степени перед операцией проводится противошоковая терапия, которая продолжается во время операции и в послеоперационном периоде, до полного выведения пострадавшего из шока.
Обезболивание — лучше эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
Наиболее удобен срединный разрез, рану брюшной стенки в разрез не включать.
Оперативное вмешательство при повреждениях живота подразделяется на 4 этапа:

Читайте также:  Как добиться стойкой эрекции
  • остановка кровотечения;
  • ревизия брюшной полости;
  • операция по поводу обнаруженных повреждений;
  • туалет брюшной полости и закрытие операционной раны.
    Послеоперационный уход и лечение направлены главным образом на профилактику и терапию осложнений. Капельно переливают кровь и плазму, белковые препараты, изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-й раствор глюкозы в равных количествах. Общая доза должна быть 3-4 л за сутки в 2 приема. Для профилактики и лечения перитонита назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.
  • Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

    МКБ-10

    Общие сведения

    Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

    Классификация травм живота

    В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

    • Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
    • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
    • С повреждением органов брюшной полости.
    • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
    • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
    • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

    Открытые травмы живота:

    • Непроникающие.
    • Проникающие без повреждения внутренних органов.
    • Проникающие с повреждением внутренних органов.

    Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

    Открытые травмы живота

    Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

    Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

    Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

    Читайте также:  Чем мазать место после удаления папилломы

    Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

    Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

    Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

    При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

    Закрытые (тупые) травмы живота

    Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

    Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

    Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

    Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

    Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

    Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

    При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

    Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

    Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

    Читайте также:  Как удалить гниды в домашних условиях

    Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

    Диагностика травмы живота

    Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

    При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

    С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

    Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

    При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

    При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

    Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

    Лечение травм живота

    Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

    Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

    Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

    преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург

    ТРАВМЫ ЖИВОТА

    1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

    2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

    3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

    Комментировать
    0 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    No Image Медицина
    0 комментариев
    No Image Медицина
    0 комментариев
    No Image Медицина
    0 комментариев
    Adblock detector